Załącznik nr 1

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Numer i data umowy:………………………………………………
I. Charakterystyka  zrealizowanej  inwestycji – str. 2

II. koszt  całkowity  inwestycji -  ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ZADANIA - STR. 3

Data ................................

Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy

.......................................................
            /pieczęć Beneficjenta/

I.	Charakterystyka  zrealizowanej  inwestycji

Lp.	Wyszczególnienie	Wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie	Wg inwentaryzacji
i protokołu odbioru końcowego	
1	2	3	4	
1	Zakres rzeczowy przedsięwzięcia:	[zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym]	[w odniesieniu do harmonogramu rzeczowo-finansowego]	
2	Termin realizacji przedsięwzięcia:	[data rozpoczęcia i zakończenia zadania
dd-mm-rrrr]	[data rozpoczęcia i zakończenia zadania
dd-mm-rrrr]*	
3	Efekt ekologiczny:	[zgodnie ze wskaźnikami zadeklarowanymi w karcie efektu ekologicznego]	[w odniesieniu do wskaźników zadeklarowanych w karcie efektu ekologicznego]	
4	Termin osiągnięcia efektu ekologicznego:	[data osiągnięcia dd-mm-rrrr]	[data osiągnięcia dd-mm-rrrr]*	

* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy (termin późniejszy) załączyć dokładne wyjaśnienie.

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							     Główny Księgowy

.................................................
/pieczęć Beneficjenta/
II. Źródła finansowania zadania pn.: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

w rozbiciu na poszczególnych partycypantów:

Koszty zadania	Planowany koszt zadania (wg umowy) [zł]	Rzeczywisty koszt zadania [zł]	
Koszt całkowity:			
Koszt kwalifikowany:			
w tym:		
Środki WFOŚiGW w Warszawie:			
Środki własne Beneficjenta:			
Inne (wyszczególnić jakie):			
…………………………………			
…………………………………			

 Udział środków WFOŚiGW w Warszawie w koszcie kwalifikowanym zadania wynosi …..%. 

Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE o VAT - proszę zaznaczyć odpowiednią opcję
Oświadczam, że podatek VAT:   			
-	w całości stanowił koszt kwalifikowany zadania, nierozliczany z Urzędem Skarbowym (w Rozliczeniu podano kwoty brutto)			

-	nie stanowił kosztu zadania, ponieważ został rozliczony/jest rozliczany z Urzędem Skarbowym (w Rozliczeniu podano kwoty netto)			

Oświadczam/oświadczamy, że wszystkie informacje zawarte w rozliczeniu końcowym są prawdziwe i pełne. 

Data ...............................				      Podpis i pieczęć osób upoważnionych

..............................................................
									Kierownik Jednostki
..............................................................
							Główny Księgowy